Ficha de avaliação

NOME: ....................................................................................................................................




ENDEREÇO: ..........................................................................................................................



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E-MAIL: .................................................................................. TELEFONE: ......................



IDADE: ................................. PESO: ................................. ALTURA: ................................



QUEIXA PRINCIPAL(o porquê o cliente o procurou): ....................................................



PROFISSÃO: ...................... POSTURA (em pé, sentado,anda): ......................................



LAZER (fica em casa, tem atividade física, se diverte): .....................................................



MOVIMENTOS REPETITIVOS (limpar, digitar, jogar tênis, etc): ................................



TRATAMENTO MÉDICO (qual e para quê): ...................................................................



REMÉDIOS EM USO (qual e para que): ............................................................................



DOENÇAS CRÔNICAS (campo preenchido quando o cliente informa remédios em



uso): .........................................................................................................................................



FRATURAS (coloque o osso exato e qual lado do corpo): .................................................



TEMPO (qtos anos?): .........................



CIRURGIAS (evita que fique perguntando o porquê de cicatrizes): ................................



TEMPO: ...................................

Nota: quanto mais recentes as cirurgias e/ou fraturas, maior o cuidado a se tomar.



ALERGIAS (respiratória, pele, para evitar usar produtos errados): ...............................



MICOSES (evite o local para não se contaminar ou alastrar): .........................................



PRESSÃO ARTERIAL (não afira se não for capacitado por curso próprio): ................



DORES apresentadas no atendimento: ................................................................................



COLUNA (especifique problema e vértebra exata): ...........................................................



Articulação (qual e que lado do corpo): ............... Tem diagnótico médico? ...................



Qual? .......................................................................................................................................





ASSINATURA DO CLIENTE



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OBSERVAÇÕES (tudo o que descobrir depois que começou a atendê-lo): .....................



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(para os retornos, crie outra página)
RETORNO (melhorou? As queixas mudaram? Mudei a técnica aplicada? Etc.): ..........



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RETORNO:.............................................................................................................................